1

2

3

4

5

小计：

数量：        账面原值：             累计折旧：              账面净值：

总计：

数量：        账面原值：             累计折旧：              账面净值：

处置方式

处置原因

技术

鉴定

意见

鉴定人签字：

申请单位：（盖章）

管理员：

负责人：          

   年   月   日

归口管理部门审核意见：

   年   月   日

资产处置小组审核意见：

   年   月   日

院长办公会或党委会审批结果：      

   年   月   日

财务处审核盖章

资产管理处审核盖章

备注